Inhibitory SGLT2 w ostrej niewydolności serca – przełomowe wyniki metaanalizy

Czy wczesna terapia inhibitorami SGLT2 poprawia rokowania w AHF?

Wczesne podanie inhibitorów SGLT2 w ostrej niewydolności serca istotnie zmniejsza śmiertelność wewnątrzszpitalną oraz ryzyko pogorszenia stanu pacjentów, wykazała metaanaliza obejmująca 9 badań klinicznych z randomizacją. Badacze przeanalizowali wyniki 1417 pacjentów z ostrą niewydolnością serca (AHF), którzy otrzymali dapagliflozynę lub empagliflozynę w ciągu pierwszych pięciu dni hospitalizacji. Analiza wykazała, że wczesne zastosowanie inhibitorów SGLT2 wiązało się z 42% redukcją śmiertelności wewnątrzszpitalnej z jakiejkolwiek przyczyny oraz 39% zmniejszeniem ryzyka pogorszenia niewydolności serca podczas hospitalizacji. Dodatkową korzyścią było zmniejszenie o 27% ryzyka poważnych zdarzeń niepożądanych.

Autorzy przeglądu systematycznego i metaanalizy przeszukali siedem elektronicznych baz danych, w tym PubMed, ProQuest, SAGE Journals, EBSCOhost, Wiley Online Library, Google Scholar i Cochrane Library, identyfikując badania opublikowane między 2019 a 2024 rokiem. Do analizy włączono randomizowane badania kliniczne oceniające skuteczność dapagliflozyny i empagliflozyny u dorosłych pacjentów z AHF, u których leczenie rozpoczęto w ciągu pierwszych pięciu dni hospitalizacji. Wśród analizowanej populacji, około 71% pacjentów miało ostrą zdekompensowaną niewydolność serca (ADHF), podczas gdy u 29% wystąpiła de novo niewydolność serca. Współistniejącą cukrzycę stwierdzono u prawie połowy badanych (49,4%).

Jakie korzyści kliniczne i bezpieczeństwo oferuje wczesne podanie inhibitorów SGLT2?

Wyniki metaanalizy wykazały, że wczesne podanie inhibitorów SGLT2 istotnie zmniejsza ryzyko śmiertelności wewnątrzszpitalnej z jakiejkolwiek przyczyny (RR: 0,58; 95%CI: 0,36-0,91; p = 0,02) oraz ryzyko wewnątrzszpitalnego pogorszenia niewydolności serca (RR: 0,61; 95%CI: 0,43-0,86; p = 0,005). Analiza nie wykazała istotnej heterogeniczności między badaniami (I² = 0%), co wskazuje na spójność wyników. Jakość dowodów dla tych punktów końcowych oceniono jako wysoką według kryteriów GRADE.

Interesujące jest, że wczesne zastosowanie inhibitorów SGLT2 nie wpłynęło istotnie na długość hospitalizacji (SMD: −0,03; 95%CI: −0,28–0,23; p = 0,09), odpowiedź na leczenie diuretyczne mierzoną utratą masy ciała (SMD: −0,05; 95%CI: −0,27–0,17; p = 0,65), ani na poziom sodu w surowicy przy wypisie (SMD: 0,08; 95%CI: −0,30–0,46; p = 0,67). Nie zaobserwowano również istotnego wpływu na ryzyko rehospitalizacji związanej z niewydolnością serca (RR: 0,88; 95%CI: 0,50–1,55) ani na 30-dniową rehospitalizację z jakiejkolwiek przyczyny (RR: 0,82; 95%CI: 0,64–1,04).

W kwestii bezpieczeństwa, analiza nie wykazała zwiększonego ryzyka zdarzeń niepożądanych, takich jak ostre uszkodzenie nerek (AKI) (RR: 1,20; 95%CI: 0,27–5,25), objawowe niedociśnienie (RR: 0,89; 95%CI: 0,57–1,41), hipoglikemia (RR: 0,91; 95%CI: 0,44–1,89) czy infekcje dróg moczowych (RR: 0,61; 95%CI: 0,30–1,22). Co więcej, zaobserwowano istotne zmniejszenie ryzyka poważnych zdarzeń niepożądanych w grupie otrzymującej inhibitory SGLT2 (RR: 0,73; 95%CI: 0,59–0,90; p = 0,004).

Jakie mechanizmy i implikacje wynikają z badań inhibitorów SGLT2?

Mechanizmy leżące u podstaw korzystnego działania inhibitorów SGLT2 w ostrej niewydolności serca są złożone. Badacze sugerują, że efekty natriuretyczne tych leków przyczyniają się do stabilizacji hemodynamicznej, zapobiegając znacznemu pogorszeniu funkcji serca. Ponadto, korzystne zmiany w stężeniach peptydów natriuretycznych mogą prowadzić do zmniejszenia masy lewej komory i ograniczenia niekorzystnego remodelingu serca, co przekłada się na poprawę wyników klinicznych.

Inhibitory SGLT2 pierwotnie zostały opracowane do kontroli glikemii w cukrzycy typu 2, jednak badania wykazały, że oferują one znaczące korzyści sercowo-naczyniowe wykraczające poza obniżanie stężenia glukozy. Przełomowe badania ujawniły potencjał tych leków w redukcji śmiertelności, częstości hospitalizacji i nasilenia objawów u pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od ich statusu cukrzycowego. Wcześniejsze badania wykazały również, że wczesne rozpoczęcie terapii inhibitorami SGLT2 po hospitalizacji z powodu AHF znacząco obniża ryzyko śmiertelności z wszystkich przyczyn oraz zdarzeń związanych z niewydolnością serca w ciągu pierwszych dziewięciu miesięcy po wypisie.

Warto zauważyć, że wyniki tego badania różnią się od niektórych wcześniejszych doniesień w zakresie wpływu na rehospitalizację i długość pobytu w szpitalu. Autorzy sugerują, że różnice mogą wynikać z odmiennych populacji badanych, definicji podtypów niewydolności serca oraz projektów badań. Niektóre wcześniejsze badania wskazywały na korzystny wpływ wczesnego podania dapagliflozyny na zmniejszenie ryzyka rehospitalizacji, szczególnie u pacjentów z ostrą de novo niewydolnością serca. Inne badanie wskazywało, że inhibitory SGLT2 zmniejszają ryzyko rehospitalizacji w porównaniu z terapiami bez użycia tych leków. Wyniki dotyczące długości pobytu w szpitalu również różnią się od jednego z wcześniejszych badań, które wykazało krótszy pobyt szpitalny przy wczesnym włączeniu dapagliflozyny.

Brak istotnego wpływu inhibitorów SGLT2 na odpowiedź diuretyczną, mierzoną utratą masy ciała, kontrastuje z wcześniejszymi badaniami, które sugerowały, że korzyści z tych leków mogą się różnić w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI). Jedno z wcześniejszych badań zaobserwowało spójny efekt utraty masy ciała przy stosowaniu empagliflozyny we wszystkich kategoriach BMI. Rozbieżności mogą wynikać z różnic w charakterystyce pacjentów, rozkładzie BMI i czasie obserwacji w różnych badaniach.

Wyniki dotyczące braku istotnego wpływu na poziom sodu w surowicy przy wypisie są zgodne z wcześniejszym badaniem, które wykazało, że wczesne leczenie inhibitorami SGLT2 prowadzi do początkowego zmniejszenia stężenia sodu z powodu diurezy osmotycznej i natriuretycznej. Następnie uruchamiane są mechanizmy kompensacyjne, takie jak zwiększone wydzielanie wazopresyny i zmniejszone wydalanie wolnej wody, co ostatecznie stabilizuje poziom sodu w surowicy przy wypisie.

Wyniki tej metaanalizy mają istotne implikacje kliniczne. Sugerują, że wczesne włączenie dapagliflozyny lub empagliflozyny w pierwszych dniach hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności serca może przynieść znaczące korzyści w zakresie zmniejszenia śmiertelności i zapobiegania pogorszeniu stanu serca, bez zwiększania ryzyka zdarzeń niepożądanych. Otwiera to możliwość zmiany obecnych paradygmatów leczenia, które tradycyjnie koncentrowały się głównie na łagodzeniu objawów i stabilizacji hemodynamicznej.

Ograniczenia badania obejmują zróżnicowanie projektów włączonych badań, populacji pacjentów i definicji punktów końcowych, co może wpływać na heterogeniczność wyników mimo statystycznej jednorodności. Ponadto, stosunkowo krótkie okresy obserwacji w analizowanych badaniach mogą nie uchwycić długoterminowych wyników i zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaniem inhibitorów SGLT2. Większość pacjentów miała współistniejącą cukrzycę typu 2, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników na populacje bez cukrzycy. Analiza nie uwzględniała w pełni potencjalnego wpływu jednocześnie stosowanych leków i różnic w standardowych terapiach niewydolności serca.

Pomimo tych ograniczeń, wyniki stanowią solidne podstawy do rozważenia wczesnego włączenia inhibitorów SGLT2 jako elementu strategii terapeutycznej u pacjentów z ostrą niewydolnością serca. Konieczne są jednak dalsze badania, szczególnie w zakresie długoterminowych wyników i bezpieczeństwa stosowania tych leków w populacji pacjentów bez cukrzycy.

Podsumowanie

Metaanaliza obejmująca 1417 pacjentów z ostrą niewydolnością serca wykazała znaczące korzyści z wczesnego podania inhibitorów SGLT2. Zastosowanie dapagliflozyny lub empagliflozyny w pierwszych pięciu dniach hospitalizacji skutkowało 42-procentową redukcją śmiertelności wewnątrzszpitalnej oraz 39-procentowym zmniejszeniem ryzyka pogorszenia niewydolności serca. Terapia okazała się bezpieczna, nie zwiększając ryzyka powikłań, takich jak ostre uszkodzenie nerek, hipoglikemia czy infekcje dróg moczowych. Co więcej, zaobserwowano 27-procentową redukcję ryzyka poważnych zdarzeń niepożądanych. Badanie nie wykazało istotnego wpływu na długość hospitalizacji, odpowiedź na leczenie diuretyczne czy ryzyko rehospitalizacji. Wyniki sugerują, że wczesne włączenie inhibitorów SGLT2 może stanowić skuteczną strategię terapeutyczną w leczeniu ostrej niewydolności serca, szczególnie u pacjentów z współistniejącą cukrzycą typu 2.