Empagliflozyna rewolucjonizuje leczenie niewydolności serca – przełomowe wyniki

Czy empagliflozyna rewolucjonizuje podejście do terapii niewydolności serca?

Empagliflozyna dodana do standardowej terapii okazuje się kosztoefektywnym rozwiązaniem w leczeniu niewydolności serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory. Według holenderskiego badania, wskaźniki efektywności kosztowej wynoszą zaledwie €8515 za zyskany rok życia skorygowany o jakość (QALY) u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) oraz €9807/QALY u osób z łagodnie obniżoną lub zachowaną frakcją wyrzutową (HFmrEF/HFpEF). To znacznie poniżej holenderskiego progu opłacalności wynoszącego €50,000/QALY.

Badanie wykorzystało dane z przełomowych badań klinicznych EMPEROR-Reduced i EMPEROR-Preserved, które wykazały skuteczność empagliflozyny w redukcji hospitalizacji związanych z niewydolnością serca oraz zgonów sercowo-naczyniowych. Inhibitory SGLT2, pierwotnie wprowadzone do leczenia cukrzycy typu 2, zyskały uznanie w kardiologii dzięki korzystnemu wpływowi na układ sercowo-naczyniowy poprzez mechanizmy obejmujące regulację objętości, efekty kardionefroprotekcyjne i metaboliczne oraz poprawę przebudowy serca.

“Nasze wyniki pokazują, że korzyści z dodania empagliflozyny do standardowej terapii znacząco przewyższają związane z tym koszty, niezależnie od wyjściowej frakcji wyrzutowej lewej komory” – podkreślają autorzy badania.

Jak mierzymy skalę problemu niewydolności serca?

Niewydolność serca stanowi poważne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Jest główną przyczyną hospitalizacji osób powyżej 65. roku życia, odpowiadając za 1-2% wszystkich hospitalizacji w krajach zachodnich. W samej Holandii w 2021 roku na przewlekłą niewydolność serca cierpiało około 241 300 osób, z 37 700 nowymi przypadkami w tym samym roku. Koszty związane z leczeniem niewydolności serca wyniosły €527 milionów w 2019 roku, co stanowiło około 8% całkowitych wydatków na leczenie chorób układu sercowo-naczyniowego.

Przewlekła niewydolność serca jest często kategoryzowana na podstawie frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF): niewydolność serca z obniżoną (HFrEF; LVEF ≤ 40%), łagodnie obniżoną (HFmrEF; LVEF 41–49%) i zachowaną (HFpEF; LVEF ≥ 50%) frakcją wyrzutową. Według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), około 50% pacjentów z niewydolnością serca ma HFrEF, a 50% HFmrEF/HFpEF. Najczęściej stosowanym systemem klasyfikacji ciężkości niewydolności serca jest klasyfikacja funkcjonalna Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA), która dzieli pacjentów na cztery kategorie w zależności od ograniczeń w aktywności fizycznej, od klasy I (brak ograniczeń) do klasy IV (objawy w spoczynku).

Jakie realne korzyści przynosi dodanie empagliflozyny?

Analiza wykazała, że pacjenci otrzymujący empagliflozynę wraz ze standardową terapią doświadczali mniejszej liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca – redukcja o 17,5% w HFrEF i 10,4% w HFmrEF/HFpEF. Wskaźniki hospitalizacji na 100 pacjento-lat zmniejszyły się odpowiednio o 19,9% i 12,2%. Co istotne, zaobserwowano również wydłużenie oczekiwanej długości życia i poprawę jego jakości w obu populacjach.

Metodologia badania opierała się na adaptacji wcześniej opracowanego modelu koszt-efektywności do warunków holenderskich, z zastosowaniem perspektywy społecznej. Wykorzystano model Markowa z miesięcznymi cyklami, obejmujący trzy stany zdrowotne oparte na klasyfikacji NYHA: klasa I, klasa II oraz połączone klasy III/IV. Uwzględniono możliwość hospitalizacji z powodu niewydolności serca i wystąpienia zdarzeń niepożądanych w obu ramionach leczenia. Do modelowanych zdarzeń niepożądanych zaliczono infekcje dróg moczowych, grzybicze zakażenia narządów płciowych, ostrą niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby, zmniejszenie objętości płynów, hipotensję, hipoglikemię i złamania kości.

Bazowa charakterystyka populacji modelu została bezpośrednio zaczerpnięta z badań EMPEROR-Reduced i EMPEROR-Preserved. W badaniu EMPEROR-Reduced średni wiek wynosił 66,8 lat, z 76% mężczyzn. Rozkład pacjentów według klasyfikacji NYHA wynosił 75% w klasie II, 24,5% w klasie III i 0,5% w klasie IV. W badaniu EMPEROR-Preserved średni wiek wynosił 71,9 lat, z 55% uczestników płci męskiej. Rozkład klasyfikacji NYHA wynosił 81% w klasie II, 18% w klasie III i 0,3% w klasie IV.

Czy wyniki badań przekładają się na codzienną praktykę?

Czy te wyniki mogą zmienić codzienną praktykę kliniczną? Wydaje się, że tak – zwłaszcza w kontekście aktualizacji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2023 roku, które zalecają stosowanie inhibitorów SGLT2 u pacjentów z niewydolnością serca niezależnie od frakcji wyrzutowej i statusu cukrzycowego.

Analizy wrażliwości potwierdziły solidność wyników, z prawdopodobieństwem kosztoefektywności wynoszącym 97% dla HFrEF i 98% dla HFmrEF/HFpEF przy progu €50,000/QALY. W przypadku HFrEF, jednoczynnikowa analiza wrażliwości (OWSA) wykazała, że największy wpływ na ICER miały parametry związane z hospitalizacją z powodu niewydolności serca. W HFmrEF/HFpEF, oprócz parametrów związanych z hospitalizacją, istotny wpływ miała również użyteczność w klasie NYHA I, prawdopodobnie dlatego, że pacjenci z HFmrEF/HFpEF zwykle pozostają w tym stanie zdrowia przez dłuższy czas.

Przeprowadzono również analizę wartości informacji (VOI), która wykazała, że przy progu WTP wynoszącym €50,000 za QALY, populacyjna oczekiwana wartość doskonałej informacji (EVPI) dla HFrEF wynosi €68,008, a dla HFmrEF/HFpEF €1,199,791. Chociaż wartość uzyskania większej ilości informacji dla pacjentów z HFmrEF/HFpEF jest znacznie wyższa niż dla HFrEF, prawdopodobnie nie warto dążyć do uzyskania doskonałej informacji dla żadnej z populacji, ponieważ oczekiwane koszty badań prawdopodobnie przekroczyłyby €1,2 miliona.

Jakie są ograniczenia badań i kierunki przyszłych poszukiwań?

Chociaż koszty samego leku są wyższe, zostają one zrównoważone przez oszczędności wynikające z redukcji hospitalizacji i innych zdarzeń klinicznych. Pacjenci otrzymujący empagliflozynę + SoC ponieśli znacznie wyższe koszty leczenia zarówno w HFrEF, jak i HFmrEF/HFpEF. W HFrEF koszty związane ze zdarzeniami klinicznymi i zarządzaniem zdarzeniami niepożądanymi były niższe dla pacjentów otrzymujących empagliflozynę + SoC w porównaniu z pacjentami otrzymującymi sam SoC. Z drugiej strony, koszty zarządzania chorobą i koszty pośrednie były nieco wyższe w grupie empagliflozyna + SoC w porównaniu z pacjentami otrzymującymi sam SoC, prawdopodobnie z powodu wydłużonego przeżycia pacjentów prowadzącego do zwiększonych wydatków.

Badanie ma pewne ograniczenia, w tym wykorzystanie danych z badań klinicznych, które mogą nie w pełni odzwierciedlać rzeczywistą populację holenderską. Jednak porównanie wskaźników hospitalizacji z danymi Holenderskiego Towarzystwa Kardiologicznego wykazało dobrą zgodność (13,72 vs 13,76 hospitalizacji na 100 pacjento-lat), co wspiera wiarygodność modelu. Warto również zauważyć, że wskaźniki przerwania leczenia w badaniach klinicznych mogą niedoszacowywać przerwania w rutynowej opiece, ze względu na różnice w przestrzeganiu zaleceń, monitorowaniu i wsparciu pacjenta; rzeczywiste holenderskie wskaźniki przerwania mogą być wyższe i potencjalnie zmniejszać długoterminowe korzyści.

Dodatkowo, przyjęto konserwatywne założenie zerowych strat produktywności, biorąc pod uwagę stosunkowo wysoki wiek uczestników w obu badaniach (66,8 lat w EMPEROR-Reduced i 71,9 lat w EMPEROR-Preserved), przekraczający wiek emerytalny w Holandii. Jednak warto zauważyć, że wskaźniki uczestnictwa w rynku pracy wśród osób w wieku 65-70 lat i 70-75 lat wynoszą odpowiednio 25,7% i 9,5%. Wpływ na utratę produktywności nieformalnych opiekunów również nie został uwzględniony, co sugeruje, że przyjęte założenie może być nieco zbyt konserwatywne.

Dla klinicystów wyniki te oznaczają, że włączenie empagliflozyny do standardowego schematu leczenia niewydolności serca może przynieść znaczące korzyści zdrowotne przy uzasadnionych kosztach, niezależnie od wyjściowej frakcji wyrzutowej pacjenta. W dobie rosnącej presji na optymalizację wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej, takie dowody na kosztoefektywność mają kluczowe znaczenie dla podejmowania świadomych decyzji terapeutycznych.

Obecnie większość danych empirycznych i meta-analiz koncentruje się na efektach inhibitorów SGLT2 w określonej populacji, takiej jak niewydolność serca, przewlekła choroba nerek lub cukrzyca. W przyszłych badaniach warto byłoby zbadać niezależne efekty inhibitorów SGLT2 u pacjentów z zaburzeniami kardiometabolicznymi, biorąc pod uwagę złożone współzależności między cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek i chorobami układu sercowo-naczyniowego (w tym niewydolnością serca).

Podsumowanie

Empagliflozyna okazuje się przełomowym rozwiązaniem w terapii niewydolności serca, wykazując wysoką efektywność kosztową zarówno u pacjentów z obniżoną (HFrEF), jak i zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF). Holenderskie badanie wykazało, że koszt za zyskany rok życia skorygowany o jakość (QALY) wynosi odpowiednio €8515 i €9807, znacznie poniżej progu opłacalności €50,000/QALY. Lek znacząco redukuje liczbę hospitalizacji (o 17,5% w HFrEF i 10,4% w HFmrEF/HFpEF) oraz wydłuża oczekiwaną długość życia. Mimo wyższych kosztów samego leku, oszczędności wynikające z redukcji hospitalizacji i innych zdarzeń klinicznych równoważą wydatki. Badania EMPEROR-Reduced i EMPEROR-Preserved potwierdzają skuteczność empagliflozyny, co znajduje odzwierciedlenie w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecających stosowanie inhibitorów SGLT2 niezależnie od frakcji wyrzutowej i statusu cukrzycowego pacjenta.